LE CONFLIT

        Face à la souffrance du malade, les sociologues fonctionnalistes (avec Talcon PARSONS en tête avec The social System, de 1951, et son chapitre Structure sociale et processus dynamique : le cas de la pratique médicale moderne) et les sociologues interactionnistes (LEMERT, Social Pathology, 1951) considèrent tous que le médecin opère une fonction de contrôle social de la maladie, considérée comme déviance biologique et sociale.

Les uns et les autres analysent différemment cette fonction, considérant qu'elle s'opère suivant des modalités consensuelles ou conflictuelles, mais tous exposent l'importance du système médical dans les sociétés industrialisées. Leurs analysent débouchent sur des visions, qui soit confortent ce contrôle social en le justifiant, soit, par une approche critique, introduisent des propositions de transformations sociales, plus ou moins profondes. 

Changements dans le monde médical

            Toute une sociologie des professionnels de la santé détaille les différents changements introduits dans la théorie et la pratique médicale, dans la formation des médecins et en général des personnels soignants, notamment dans l'institution hospitalière.

      Danièle CARRICABURU et Marie MÉNORET indique ce qui rassemble et ce qui divise les différentes approches :

"S'il y a un consensus général parmi les sociologues de cette époque (des années 1950) à envisager qu'une réelle transformation s'opère dans le processus de socialisation médicale, la nature substantielle de cette transformation ainsi que les mécanismes, les contextes et les dites considérés comme responsables de cet impact, suscitent beaucoup plus de différends théoriques. L'enjeu de ces différends portent notamment sur une approche discordante du médecin : celle de contrôleur social d'une part et celle d'entrepreneur moral d'autre part. Les études médicales sont censées fournir aux "novices" non seulement les connaissances et les compétences techniques que requièrent leur future profession mais également les attitudes et les valeurs qui leur permettront de l'exercer correctement.

Le premier travail systématique consacré à l'étudiant en médecine, s'employait à montrer les processus de socialisation à l'oeuvre dans les études médicales d'un point de vue fonctionnaliste (MERTON, READER, KENDALL, 1957). Selon ce point de vue, les études constituent une période clef dans la mesure où c'est lors de cet apprentissage que les médecins-enseignants, en initiant leurs futurs collègues à leur nouvelle culture professionnelle, vont assurer leur contrôle. La profession médicale se trouve définie comme un ensemble de valeurs, d'idées, de façons de faire standard sinon formatées, et de normes qui caractérisent le contenu du rôle de médecin. On considère dans cette perspective que, tout autant que la compétence technique, ce qui fonde et organise l'activité médicale, ce sont les exigences et les normes qui sont transmises lors des études de médecine. La socialisation, c'est donc le processus suivant lequel les individus sont initiés à leur culture, c'est-à-dire à l'acquisition d'attitudes, de valeurs, d'habileté technique et de modèles de comportement constituant les rôles sociaux établis dans une structure sociale. Afin de devenir un membre compétent de la profession médicale, l'étudiant en médecine acquiert les connaissances, les attitudes et les valeurs qui vont le faire passer progressivement d'une culture d'étudiant à une culture professionnelle. (...).

A l'opposé, l'approche sociologique interactionniste considère que c'est non pas la science qui fait le médecin, mais son initiation à ce statut. Les études médicales consacrent l'élaboration progressive d'une culture d'étudiant que la Faculté ne contrôle que partiellement à travers l'acquisition des normes professionnelles auxquelles se destinent les apprentis médecins (BECKER, GEER, HUGHES, STRAUSS, 1961)."

    Dans La fabrication d'un médecin, de HUGHES, la socialisation professionnelle est "conceptualisée comme initiation, au sens ethnologique du terme, et comme conversion de la personne, au sens religieux, à une nouvelle façon de voir le monde. Ce qui est significatif dans cette formation, c'est que ces niveaux et ces directions sont non pas le résultat d'une entente laborieuse, mais d'une équation pragmatique entre les problèmes quotidiens que rencontrent les étudiants dans leur travail et leur objectif à plus long terme, à savoir sortir de l'université avec le titre de médecin. Contrairement aux fonctionnalistes, et cette distinction est fondamentale, cette perspective n'attribue pas la persistance d'une culture étudiante à l'initiation, par tradition, de chaque génération par ses prédécesseurs. Elle considère que si une culture de l'étudiant parvient à s'établir d'une génération à l'autre de nouvelles recrues, c'est parce que chaque promotion entre à l'université avec les mêmes idées et les mêmes objectifs et se trouve radicalement face aux mêmes négociations nécessaires entre perspectives immédiates et problèmes ou projets à long terme."

Chez MERTON, les étudiants en médecine sont socialisés au rôle de médecin par anticipation de leur future pratique. Chez BECKER, il n'y a aucune observation qui permette de considérer que les étudiants sont socialisés à un rôle de médecin puisque c'est l'initiation au statut de professionnel qui fait le médecin : pour être accepté dans ce statut, il faut avoir appris à jouer son rôle dans la mesure où, comme pour n'importe quelle pièce, connaître son texte ne suffit pas.

Ces oppositions théoriques se prolongent dans deux visions contrastées du médecin : contrôleur social chez PARSONS et entrepreneur moral chez FREIDSON.

Le médecin comme contrôleur social

      Pour les fonctionnalistes, la maladie constitue une déviance sociale à l'égard de laquelle les soins médicaux constituent le mécanisme de contrôle approprié afin de reconstruire l'équilibre social qu'elle menace. La procédure systématique de l'analyse de l'action sociale relevant d'une logique très ordonnée, PARSONS et ses continuateurs développent leur argument en suivant aussi minutieusement qu'abstraitement l'action sociale du médecin. Ce concept de déviance sociale devient un concept central de la sociologie médicale. Ils envisagent, tout en différenciant par la suite les modalités de la relation médecin-malade, le fait d'être malade comme une altération des conditions normales de l'existence sur le plan social. ils mettent l'accent sur le processus sociétal, sur les systèmes, sur l'équilibre et sur les interrelations entre sous-systèmes d'action, trouvent les sources des comportements déviants dans les interactions entre individu et système social. Ainsi, certains comportements seront-ils définis comme déviants lorsque leurs conséquences seront perçues comme étant délétères à l'égard du système social. Tel est le cas de la maladie qui est analysée comme un élément dysfonctionnel qui interfère avec la stabilité du système social. Les individus malades, empêchés de s'acquitter de leurs obligations sociales ordinaires, constituent une menace pour l'ordre social.

En règle générale, les continuateurs de PARSONS (SZASZ, HOLLANDER, TWADE) estiment que son analyse surestime, surévalue et sur-détermine les mérites de la responsabilité individuelle et l'effort délibéré en faveur des valeurs de bonne santé;, notamment parce qu'il analyse surtout les comportements des classes moyennes. Son modèle ne rend pas compte des attitudes des populations de bas niveaux socio-économiques. Notamment, ROSENBLATT et SUCHMAN montrent que le travailleur manuel répugne souvent à assumer le rôle de malade. ces personnes des classes populaires prêtent moins d'attention à leurs symptômes, sont moins bien informés à leur égard, font preuve de plus de scepticisme envers la médecine et se font soigner plus tardivement que celles des classes moyennes.

Ce qui n'enlève rien au concept de déviance, qui, rapporté à l'aune du concept de médicalisation appliquée aux sociétés occidentale où la plupart des problèmes sociaux se trouvent médicalisés, la médecine dans son ensemble exerce une fonction majeure. La fonction essentielle du médecin est celle de contrôleur social : en représentant et en communiquant les normes de santé, le médecin contrôle la déviance que représente la maladie.

Le médecin comme entrepreneur moral

     Pour les interactionnistes, il s'agit de libérer le regard sociologique d'une domination professionnelle. Ils proposent une approche "situationnelle" de la maladie, toujours considérée comme une déviance. Cette approche impose une réflexion sur l'étiologie de la signification d'un état, non sur l'état lui-même. Elle considère que le fait qu'un acte soit déviant ou non dépend de la réaction des autres. Il s'agit donc d'expliquer l'attribution de déviance dans la mesure où l'étiologie de la déviance en tant que rôle social réside, non dans l'individu déviant lui-même, mais dans le processus social qui crée des règles qui rendent déviants des actes ou des personnes.

Là où PARSONS établit que la médecine a le pouvoir de légitimer quelqu'un qui se conduit en malade - en reconnaissant qu'il l'est vraiment - FREIDSON développe la thèse selon laquelle la médecine crée les possibilités de se conduire en malade. En devenant une des formes de la réaction des sociétés à la déviance, la médecine est devenue une entreprise morale. La recherche menée dans ce sens rencontre un certain nombre de préoccupations de collectifs de profanes (associations de malades par exemple). En face de l'importance croissante accordée au savoir des experts, eux-mêmes considérés comme n'étant pas exempts de conflits d'intérêts, quelle confiance peut-on accorder à la compétence appliquée? Comment limiter l'autonomie de la pratique de l'expert dans des domaines où sa compétence n'est pas la seule requise?

Pour nombre de sociologues continuateurs de FREIDSON, la notion de profession peut être considérée plutôt comme folklorique plutôt qu'analytique. Par là, il s'agit de ne pas se polariser sur des aspects professionnels, qui apparaissent neutre socialement, et qui donnent aux organismes médicaux un prestige certain. Comme l'écrivent Danièle CARRICABURU et Marie MÉNORET, l'ordre social se négocie dans certaines limites, entre acteurs sociaux, et dans le cas de la médecine, ces limites viennent de structures contraignantes faites de règles juridictionnelles, administrativement et légalement fondées. Elles ne peuvent pas être changées par des négociations entre tous ceux qui y travaillent. Les changer exige une autre sorte d'activité, s'exerçant à un autre niveau de la vie sociale (Patrick HASSENTEUFEL, Les médecins face à l'État, Presses de Science Po, 1997). C'est au niveau politique que ces contraintes de pouvoir doivent être régulées. C'est en tout cas le sens de beaucoup d'évolutions depuis les années 1960, évolutions qui ne peuvent se poursuivre, dans le sens d'un partage et d'une redéfinition de ce fameux contrôle social, que si l'Etat, bien évidemment garde son rôle dans la société...

La place des maladies chroniques

      Selon un certain nombre d'analyses médicales, les maladies chroniques sont devenues prédominantes, parce que les pathologies aiguës ont décliné. Il s'agit là de nouvelles catégories tirées directement des manuels de référence de la profession médicale, qui font l'objet d'une discussion. Pour D. ARMSTRONG (The patient's view, Social Science and Medicine, 1984), dans la foulée des études de Michel FOUCAULT, la catégorie maladie chronique est une production de la technique du questionnaire épidémiologique dont l'utilisation se généralise aux États-Unis pendant l'entre-deux-guerres mondiales. Cette nouvelle catégorie s'inscrit dans un processus d'extension et de transformation du "regard médical". Pour ce sociologue, la maladie chronique n'est pas "découverte" par les enquêtes de morbidité, elle est "inventée" par le chercheur socio-médical qui demande aux populations "êtes-vous malade?" Il considère qu'initialement la méthode quantitative avait pour  vocation de mesurer l'emprise des maladies chroniques, mais qu'elle a permis l'avènement de la méthodologie dite quantitative et en particulier que la technique du questionnaire a créé la maladie chronique, les techniques qualitatives ont produit leurs objets.

L'étude de la genèse de la catégorie maladie chronique s'inscrit dans un travail plus global qui consiste à explorer l'évolution longitudinale de la médecine (D. ARMSTRONG, W. ARNEY, B. BERGEN). Il y aurait une rupture par rapport au modèle clinique analysé par M. FOUCAULT. Alors que le patient était autrefois considéré ni plus ni moins qu'un corps porteur d'une lésion, la prise en compte du point de vue du patient par la médecine n'est pas le fruit d'un nouvel humanisme mais une technique dont la médecine a besoin pour éclairer les espaces sombres de l'esprit des relations sociale (D. ARMSTRONG). Ce nouveau regard médical incorpore l'expérience subjective du patient, définissant progressivement un nouveau code de perception destiné à remplacer le regard clinique. Et cela du fait même de l'élite médicale (W. ARNEY et B. BERGEN, Medicine and the Management of living, Taming the Last Great Beast, Chicago/Londres, The University of Chicago Press, 1984). Dans son travail sur la douleur, I. BASZANGER (Douleur et médecine, la fin d'un oubli, Seuil, 1995) met en évidence la coexistence de deux approches radicalement différentes à une même époque. L'une "lisant la douleur sur le corps, s'inscrit dans la continuité de l'approche décrite par Foucault", l'autre "lisant et écoutant la douleur dans l'expérience du malade", semble correspondre à une nouvelle logique.

    Un terme se répand progressivement dans les milieux sociologiques, avant que la problématique des maladies chroniques n'envahisse le champ intellectuel, et qui est ensuite repris comme un nouveau paradigme : la normalisation. Ce terme, issu de travaux sur les maladies mentales et certaines déficiences physiques congénitales ou acquises (C. SCHWARTZ), est ensuite utilisé pour décrire la stratégie personnelle du malade face à sa maladie. Plutôt que de s'attacher à définir ce qu'est la normalité, il s'agit de comprendre comment le patient, atteint d'une maladie chronique, envisage sa vie "nouvelle". Un modèle comportemental est proposé par N. BROOKS et R. MATSON (Social-Psychological Adjustment to Multiple Slerosis, Social Science and Medicine, 1982) : le malade passe par quatre étapes chronologiques, d'abord le déni du diagnostic, ensuite la résistance et la tentative de maîtriser la maladie, l'affirmation, la compréhension de la nécessité de modifier le style de vie puis l'intégration dans une nouvelle manière de vivre, si possible en en tirant des avantages. A ce processus de normalisation peut s'opposer selon par exemple CONRAD (The Menaning of Medications : Another Look at Compliance, Social Sciences and Medicine, 1985) une compliance, une résistance (notamment aux lourdes prescriptions médicales), partagée parfois entre le patient et son entourage immédiat. 

Danièle CARRIBURU et Marie MÉNORET, Sociologie de la santé, Institutions, professions et maladies, Armand Colin, collection U, 2010.

On peut consulter pour des débats plus centrés sur la France, le numéro 89, d'Avril 1999, de la Revue Pouvoirs sur le Pouvoir médical.

SOCIUS

Relu le 4 octobre 2020