LE CONFLIT

   Dans une vision anhistorique, beaucoup peuvent penser que la santé et la recherche du bien-être en général n'a vraiment rien à voir avec le conflit. A une époque où l'individualisme domine (idéologiquement) ou, de manière plus positive, l'individu est le centre des préoccupations, on pourrait penser aussi que la santé est le domaine qui recueille le plus de collaborations et de convergences dans nos sociétés comme dans celles qui nous ont précédé (même si l'individu n'est pas au centre des préoccupations)...

  Or, il n'en est malheureusement rien. De tout temps et en tout lieu, la santé constitue un enjeu de pouvoir, l'expression n'est pas trop forte. Que ce soit d'une manière "amoindrie" sous la forme d'un pouvoir médical somme toute bienveillant envers l'ensemble de la population, ou sous la forme d'un savoir ésotérique transmit seulement à l'intérieur de familles précises, de père en fils, au bénéfice surtout des puissants (politiques ou économiques), la santé est à la fois l'objet et le moyen de conflits qui opposent riches et pauvres, hommes libres et esclaves, hommes publics et populaces, voire catégorie de peuples contre une autre...

La préoccupation de la santé n'est toutefois sans doute dans l'Histoire de l'humanité que récente dans la mesure où il faut sans doute une certaine longévité de la vie pour se doter de moyens de la prolonger. C'est probablement par l'évolution des mentalités face à la mort - des mentalités qui refusent soit sa fatalité soit ses conséquences sur l'existence - qu'émergent un domaine d'activité qui prend de plus de en plus de temps, de plus en plus d'énergie...

Loin d'être une simple activité de recherche de bien-être, et c'est ce qui explique son fort enjeu et les conflits qu'elle recèle, la recherche de la santé, d'une vie longue et saine (et bien entendu, cela va de soi, prospère), est aussi une recherche de maintien de la vie face à la mort, et singulièrement une recherche (du maintien) d'une certaine prépondérance de classe ou d'ethnie dans les sociétés. Elle fait partie d'un ensemble de moyens de créer et de maintenir des hiérarchies sociales. Rien ne vaut dans la lutte des classes qu'une classe saine et robuste ; rien ne vaut une armée saine formée de corps sains face aux autres armées.... Formules lapidaires... Certainement. Mais derrière lesquelles se terrent bien des stratégies...

La recherche de cette santé peut prendre bien entendu bien des voies, magiques et rituelles, rationnelles enfin mais pas toujours complètement. L'histoire de la sociologie de la santé est révélatrice de cette recherche. Et c'est par la mise en évidence des thèmes, et des frontières aussi, de cette recherche que l'on peut voir l'étendue de bien des conflits et des coopérations.

La santé comme fait social

  Dans un parcours des aspects de la sociologie de la santé telle qu'elle s'élabore, pratiquement depuis les débuts de la sociologie, de DURKHEIM notamment, Patrick VANTOMME, de l'Institut d'Enseignement et de promotion social de la Communauté Française de Belgique (UF1), dessine le contenu de celle spécialisation de la sociologie qui se focalise sur la santé ou la maladie, parfois sans faire de liens avec la société un une analyse globale. Cette sociologie s'intéresse à la médecine, aux soins, aux pratiques de soins, aux malades, aux professionnels de santé, aux entreprises de production de soins...

Malgré l'ancienneté des conceptions sur lesquelles elle s'appuie, l'étude du champ de la santé s'est développé parallèlement, a supporté et s'est nourrie des différentes politiques de santé, par exemple en France surtout à partir de la fin de la seconde guerre mondiale avec la Sécurité sociale, institutionnalisation. La santé s'analyse alors comme fait social. Dans les études sociologiques autour de la santé, très vite la question de la santé mentale, avec le développement des institutions psychiatriques, prend une grosse importance. Les questionnements issus des études en sociologie de santé mentale déteigne souvent sur celles relatives à la santé tout cours : qu'est-ce que la santé? Qu'est-ce que le normal et le pathologique?

   La sociologie de la santé apparait alors comme un sous-champ disciplinaire de la sociologie qui s'intéresse aux interactions entre la société et la santé. Un des principaux objets d'étude de la sociologie de la santé est l'impact de la vie sociale sur le taux de mortalité et vice versa. La sociologie de la santé diffère de la sociologie de la médecine car elle s'intéresse particulièrement à la santé dans sa relations avec des institutions comme l'hôpital, l'école, la famille... La sociologie de la santé etst plus récente que la sociologie de la médecine, les sociologues s'intéressant d'abord à l'institution hospitalière avant de peu à peu construire une sociologie générale et plus génériques, celle de la santé. La sociologie de la santé émerge surtout autour des années 1970 et progressivement supplante la sociologie de la médecine, moins large, dans les années 1990 (voir notamment Danièle CARRICABURU, Sociologie de la santé : institutions, professions et maladies, Armand Colin, 2004).

   Patrice PINELL, docteur de recherche émérite, prend l'évolution de cette branche de sociologie au niveau de tous les pays développé, préoccupés par les questions de prévention et de préservation de la santé, du traitement et de prise en charge des maladies chroniques et dégénératives, ainsi que par le fonctionnement, l'efficacité, le coût et la gestion des institutions médicales. La forte croissance du nombre des travaux, loin d'être seulement le fait des institutions universitaires et de recherche, doit beaucoup au financement d'études commandées par les pouvoirs publics, le secteur associatif et les grands organismes en charge de diriger des actions sanitaires au plan national et international (Commission Européenne, UNICEF, OMS). Coexistent, de ce fait, deux grandes catégories de recherche. L'une, à caractère "académique", vise à la production de connaissances sociologiques sur la médecine, les pratiques de santé et les politiques publiques. L'autre  a pour objectif de mettre les outils de la sociologie au service des institutions de santé et de répondre ainsi à la demande des organismes financeurs. Ces dernières études, où la démarche sociologique est subordonnée aux problématiques médicales ou administratives, possèdent des caractéristiques "techniques" beaucoup plus quantitatives que qualitatives.

  L'éventail des recherches en sociologie de la première catégorie, de la médecine, de la maladie et de la santé est d'autant plus large que les articulations avec l'anthropologie, l'histoire et la psychologie sociale sont nombreuses. Maintes études sociologiques revêtent un caractère "politique" dans la mesure où elles sont articulées sur des programmes politiques à plus ou moins long termes. Un certain nombre se situe dans des perspectives de changements sociaux importants et beaucoup reposent sur les expériences pratiques des personnels de santé, à une époque où, dans les politiques nationales, les impératifs de santé sont soumus à des impératifs économiques de plus en plus contestés.

Des objets de recherche multiformes et variés

   Au centre des différentes formes d'analyse et d'interprétation de la dimension sociale de la santé se trouve le questionnement philosophique et éthique de la santé. Une des définitions proposées par les différents manuels de soins infirmiers ou d'éducation à la santé est celle de l'homme conçu comme un être psycho-social. Ainsi, la santé est à considérer comme une norme définie par la société. Il est donc question de pouvoir, d'autorité, d'(in)égalités et de distribution. Cette norme qu'est la santé est évolutive et fait évolueer la société dans laquelle elle s'inscrit. Si le droit à la santé pour tous et chacun(e) est reconnu officiellement, les individus des différents classes sociales - non seulement ne considèrent pas tous la santé sous le même angle - ont un accès différenciés aux moyens de santé en général.

   La sociologie de la santé s'intéresse ainsi à l'analyse des conceptions et des significations de la maladie en particulier à travers la notion de représentations sociales. Ainsi Patrick VANTOMME propose quelques rubriques, qui sont autant pour nous en tout cas l'occasion de préciser nombre de coopérations et de conflits :

- l'histoire : malades et maladies d'hier et d'aujourd'hui ;

- le discours et les représentations de la maladie, de la santé, du handicap ;

- les facteurs sociaux de la santé ;

- les indicateurs socio-culturels de la santé ;

- les systèmes de santé, leurs réformes et leur avenir ;

- des profanes et professionnels : le rôle de malade, les métiers de la santé ;

- l'hôpital comme organisation productrice et comme entreprise ;

- des recompositions sociales autour de la maladie, de la maldie chronique ;

- d'autres médecines et d'autres médecins : notion d'itinéraire thérapeutique ;

- le droit à la santé, de la santé, d'accès aux soins de santé ;

- l'accessibilité aux services sociaux et sanitaires ;

- des problèmes sociaux ou sanitaires spécifiques : les femmes, l'obésité, les conduites à risque et autres assuétudes...

- la consommation des biens et services de santé, le problème des médicaments.

  Notre auteur trace aussi quelques pistes :

- l'historicisme : L'expérience de la maladie n'est pas seulement individuelle. Chaque société a ses maladies, mais elle a aussi ses malades. A chaque époque, et en tous lieux, l'individu est malade en fonction de la société où il vit, et selon des modalités qu'elle fixe. La ligne du temps nous a montré les victimes anonymes de l'épidémie, considérée comme fléau collectif envoyé par Dieu. Puis sont apparus les patients aliénés et passifs devant la technique et le savoir du médecin. Enfin aujourd'hui et l'Histoire continue, prennent leur place dans le système les groupes de malades chroniques capables de prendre en charge leur traitement. Le malade a un statut social, changeant suivant les époques. Et les médecins font aussi l'objet de représentations différentes, entre eux et de la part des "patients"...

- l'interactionnisme : Suivant certaines sociologies, les individus qui interagissent entre eux déterminent la forme de la société, et c'est vrai aussi dans le domaine de la santé. Aussi bien l'état de santé des individus que l'organisation des soins de santé. L'état de santé des individus, des communautés et des populations modifie l'équilibre de la société, et l'archétype de cet état de santé, même s'il n'existe pas à proprement parler de sociologie des épidémies/pandémies, est l'épidémie. La contagion reste un modèle bien installé dans l'inconscient collectif, y compris en regard des pathologies psychiatriques. Et l'évolution des soins de santé a une influence dans tous les secteurs (l'économie par exemple) de la société.

- le perspectivisme : la médecine est partagée actuellement entre deux objectifs : restaurer la santé ou modifier l'homme. Lorsqu'elle restaure la santé, elle oublie l'homme qu'elle place derrière l'atteinte organique et dont elle occulte trop souvent la souffrance. Lorsqu'elle modifie l'homme, elle ne fait que combler des désirs : de performances et d'apparence. Elle se soumet aux phénomènes de modes et à la société moderne qui exige de nos contemporains de toujours se surpasser. Médecine des remèdes ou médecine des désirs : laquelle des doit doit-elle être privilégié, et notamment financée? Divers secteurs de la société optent ou ont opté pour des voies différentes et c'est l'expression de conflits multiformes...

- l'hospitalisme : l'hôpital est aussi et a toujours été une entreprise de socialisation... et de contrôle social. En outre, l'institution hospitalière est devenue une entreprise... industrielle. L'hôpital est l'objet central de la majorité des études actuelles, et il est conçu souvent comme un bouillon de cultures ou de logiques, les plus souvent vécues ou pressenties comme contradictoires... et conflictuelles. Modèle de bureaucratie et lieu de déploiement de stratégies, l'hôpital est l'objet d'études au même titre que la prison, la caserne, l'école...

- le professionnalisme : Métier ou profession, le médecin, de base ou mandarin, participe d'un exercice et d'une conception de la médecine. Le parcours professionnel du médecin est le lieu, le noeud, de nombreux exercices de pouvoir.

- le corporatisme : la mise en perspective par l'histoire a mené l'analyse de la profession de soignant, en général, et d'infirmière en particulier. L'évolution de son rôle ou de ses missions est mise en lien avec le développement sanitaire, culturel et technologique de nos sociétés. L'interprétation est double (en fait bien plus...) car elle s'appuie sur la division sexuelle du travail, instituant un double régime de domination-subordination. Les convergences s'inscrivent entre la mutation professionnelle, et pourtant paramédicale, de l'infirmères-soignante et l'image social de la femme...

- le chronicisme : les maladies et affections chroniques sont la raison d'être et de vivre des professions de santé (comme la délinquance est la raison de vivre de magistrats, d'avocats et de gardiens de prison...). Malade chroniques est quasiment devenu une "nouvelle" catégorie socio-professionnelle, se normalisant sous les effets socialisants de la médecine et des soins. Le cas de la vieillesse est le terme de compliance sont des plus révélateurs de cette emprise. Le malade a un statut, un parcours, une carrière...

La santé et la maladie : des enjeux sociaux jusque dans leur définition...

  Jean-Yves NAU et Henri PÉQUIGNOT indiquent des évolutions importantes dans la conception de la santé. SI, écrivent-ils "depuis le développement de la pathologie, on n'emploie plus le mot maladie (s) qu'au pluriel, la notion de santé (au singulier) a survécu trop longtemps, car c'est un concept vide pour lequel on s'efforce de trouver une espèce de contenu dans l'existence d'une force biologique intérieure à l'individu, qui serait la résistance à "la maladie"." C'est pour eux un "fâcheux archaïsme", basé sur une mauvaise perception-conception de la vie biologique elle-même. On en est malheureusement encore à comparer la maladie à une attaque extérieure contre laquelle le corps doit être munis de défense, à l'image d'un pays en guerre contre des ennemis extérieurs (et même intérieurs!". Il y a dans le vocabulaire employé par les profanes comme par les spécialistes (à destination du "grand public") des aspects militaires qui brouillent (à tout le moins) la compréhension de la réalité de la vie des organismes biologiques.

  "Les concepts globaux unitaires, poursuivent-ils, ont été ébranlés par la bactériologie, c'est-à-dire grâce à l'école pasteurienne, soulignant la nécessité de toujours définir santés et maladies les unes par rapport aux autres : il y avait non pas une force de résistance à la maladie, mais des immunités spécifiques naturelles ou acquises (spontanées ou provoquées) à un certain nombre de maladies. Par contraste on découvrait peu à peu qu'un très petit nombre de maladies répondaient aux thèmes simplistes où l'hérédité est tout et l'environnement rien (hémophilie, maladies de Tay-Sachs), et aussi qu'un nombre à peine plus grand d'affections répondaient aux schémas simples où tout est dans l'environnement (la peste, la variole, ou l'intoxication oxycarbonée), alors que, dans la plupart des cas, la maladie naissait, sur des terrains génétiques définis avec une extrême précision, par l'action d'un certain nombre de facteurs extérieurs à l'individu, uniques ou associées, dont les actions étaient très étroitement spécifiques."

"Chacun de nous a des maladies successives ou simultanées et chacun de nous a des prédispositions très variées et très spécifiques ou des protections plus ou moins efficaces, mais toujours très définies, vis-à-vis de facteurs multiples de l'environnement, facteurs qui ont d'ailleurs leur histoire propre dans le monde naturel. Enfin, il y a actuellement d'innombrables exemples de sujets porteurs de maladies indiscutables, mais contrôlées, et qui sont en état de santé thérapeutique, parce qu'ils se soignent, et tant qu'ils se soignent. Pour tous ces sujets, cela a encore un sens de "tomber malade". Ils peuvent être atteints d'una affection aigüe, intercurrente, voire d'une autre affection chronique, subir des interventions chirurgicales... Subjectivement et objectivement, une fois admise, comme une toile de fond, leur santé thérapeutique, ils passent, comme nous tous, de l'état de santé à l'état de maladie puis reviennent à l'état de santé. Contrairement à ce qu'insinuerait un mauvais emploie de la définition de l'Organisation Mondiale de la Santé (OMS), considérant la santé "non seulement comme l'absence de maladie mais comme un état de complet bien-être physique et moral", ils sont en état de santé, bien que malades, et parce que traités."

"Dans les pays développés, de tels sujets représentent même la majorité de la population adulte, car il devient exceptionnel à un certain âge de ne pas avoir, par exemple, un trouble de la réfraction oculaire ou une carie dentaire. La méthode des examens systématiques a bien montré la fréquence des anomalies de l'électrocardiogramme, les anomalies tensionnelles, les élévations considérées comme pathologiques du taux de glucose ou des lipides sanguins, la fréquence avec laquelle se développent (selon le sexe) des adénomes de la prostate ou des fibrome utérins. Est-ce que ces dépistages systématiques, comme l'ont dit certains, transforment des bien-portants en malades? On pourrait dire tout aussi bien qu'ils transforment des malades méconnus en bien portants conscients, s'ils acceptent le contrôle des anomalies dont ils sont porteurs." Mais sans doute les auteurs sous-estiment-ils les effets de fixations de normes biologiques influencées par les entreprises et laboratoires au niveau des organismes chargés de la santé publique?

  "C'est donc bien une notion de pluralisme de santés qu'il faut retenir. Si la mortalité maternelle, en deux siècles, a été divisée par 100 et la moralité infantile par 25, n'est-ce pas parce que la femme enceinte a conquis le statut médico-social de malade, l'accouchement le statut médico-social d'intervention chirurgicale ; et les premiers soins aux nouveaux-nés, le statut de réanimation médico-chirurgicale de pointe? Grâce à quoi ces actes sont devenus "normaux", autrement dit sans risque ou presque?"

   Pratiquement chaque phrase de cette introduction à un (très) long article de nos deux auteurs, ouvre une perspective de recherche en ce qui concerne les conflits et coopérations autour des santés...

Jean-Yves NAU et Henri PÉQUIGNOT, Santé - Santé et maladies ; Patrice PINELL, Sociologie de la santé, dans Encyclopédia Universalis, 2014, 2020. Patrick VANTOMME, sociologie de la santé, Institut d'Eseignement et de Promotion Sociale de la Communauté Franaçse, Tourna, Belgique.

SOCIUS